今回は、理事長が第３３回国際保健医療学会で発表した内容をご紹介します。
シエラレオネの首都であるフリータウンにある母子保健病院Princess Christianity Maternal Hospitalで２０１７年１月から２０１８年１２月に発生した母体死亡の記録を後方視的に検討しました。
死亡原因で一番多いのは、産後出血でした。しかし致死率が最も高かったのは産前出血、中でも常位胎盤早期剥離による産前出血が最も致死率が高かった、とうことがわかりました。
シエラレオネ共和国とは、西アフリカにある国で、首都フリータウンの人口は約１００万人です。世界最貧国の一つに数えられ、妊産婦死亡率は１３６０人/１０万出生、日本のおよそ４００倍です。
今回データを集めたのは、首都フリータウンを含む西部エリアを管轄する周産期３次救急病院です。
近隣に手術施設がある場所がないことから、母体搬送はすべてここに集まります。
年間分娩件数は約７０００件。母体搬送は約４０００件です。
医療スタッフは、８人の産婦人科専門医と２０人程度の研修医、６８人の助産師で、これだけの数をこなさないといけません。以下はこの病院の分娩データです。
分娩の約１／３は帝王切開です。
分娩の１／１０くらいは死産で生まれてきます。
次のグラフはどのような理由で母体搬送されてくるかを表したものです。
一番多いのは、緑色の部分Prolonged/Obstructed labor、つまり難産です。４５％を占めています。
お産を扱う施設は近隣にいくつかあるのですが、手術までできる設備があるのは、この病院だけです。そのため、お産の進行が悪く、帝王切開が必要な症例はすべてここに搬送されてきます。
中には、搬送する時期が遅すぎて、病院に到着した時にはすでに胎児が死亡しているケースが少なくありません。
そして、その次に多いのが、水色の部分 Eclampsia、つまり子癇発作です。約１９％です。
血圧が高い妊婦さんが何も処置をしないと起こす痙攣発作のことです。頭蓋内出血を起こすこともあるとても怖い疾患です。実際、ここでは痙攣を起こしてから搬送されてくる症例がほとんどです。管理が行き届いている日本では、もうほとんどみることがなくなりました。
次に多いのが、赤い部分PPHこれはPost Partum Hemorhhageといって産後出血のことです。１１％くらいを占めています。
次に多いのが妊娠中絶合併症です。現地では、きちんと訓練をうけた医療従事者がいないため、妊娠中絶をした後の合併症が非常に多いです。
つぎに濃い青の部分、APH Ante Partum Hemorrhageといいいます。分娩前の出血のことを指します。約６％を占めています。
では、実際に母体死亡はどのような原因で発生しているのでしょうか。それを表したのが次のグラフです。
２年間にこの病院だけで発生した母体死亡は１４３人です。ちなみに、毎年９０万人弱生まれる日本全国で発生する母体死亡の数は３０人前後です。いかに多いかお分かりいただけますでしょうか。。。。
このうち９３人が直接的原因、つまり産科合併症で死亡しています。のこりの３５％は間接的理由となっていますが、多いのはマラリア、そして鎌状赤血球の急性増悪などです。
さて、産科合併症で一番多い原因は、PPH、つまり産後出血です。これは３０人で、全体の２１％を占めていました。
次に多いのは、子癇発作（Eclampsia)で２１人（１５％）
そして次に多いのは、産前出血（APH)で１９人（１３％）でした。
この病院では、産後出血、子癇発作（つまり妊娠高血圧症候群）、産前出血が３大キラーであることがわかりました。
では、この３大キラーの致死率はどうなっているのでしょうか。
このグラフは、左から産前出血（APH)、産後出血（PPH)、子癇発作（Eclampsia)の致死率を棒グラフにしたものです。灰色の棒グラフが２０１７年、水色の棒グラフが２０１８年の致死率を表しています。
産後出血の致死率は、２０１７年に３．６％でしたが、２０１８年には２．４％と減少しています。子癇発作も同様に改善傾向が認められました。
しかし、産前出血の致死率は上昇しており、２０１８年は４．２％と非常に高くなっています。
じつは、産前出血（APH)を引き起こす疾患は、約８４％が単一の疾患、つまり胎盤早期剥離に起因しています。
次のグラフは各疾患ごとの死産率（赤ちゃんが胎内で亡くなって生まれてくること）を表したものです。注目していただきたいのは、一番左のグラフで、産前出血だった場合の死産率は３６％にも上ります。
つまり、産前出血できたほとんどの症例は胎盤早期剥離を発症しており、約４割近くはすでに胎児死亡を起こしてから運ばれてくる、ということが予想できます。
胎盤早期剥離を起こし、さらに胎児が死亡してしまうと、母体には恐ろしい合併症のリスクが一気に上がります。それが播種生血管内凝固障害、DICというやつです。
次のグラフは集中治療室に入った理由とその理由ごとの致死率がでています。緑の棒グラフが症例数で、赤い折れ線グラフが致死率を示しています。
左から、循環動態不安定、敗血症ショック、重症貧血、意識障害。。。。そして一番右端が凝固障害となっています。凝固障害が認められる症例数自体は少ないのですが、一度発症すると、その致死率は３５％にまで上昇していることがわかります。
結論としましては、産後出血はまだまだ母体死亡原因の第１位であるが、徐々に改善されている、産前出血の症例数自体は少ないが、胎盤早期剥離を発症すると極めて高い致死率にいたる、ということがわかりました。
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