こんにちは。
Every Newborn Action Plan (ENAP)をご存知でしょうか。
2014年のWHO総会で１９４各国によって採択された、２０３０年に達成すべき新生児死亡と死産削減の目標を定めたものです。
今、国際社会の母子保健分野で活動しているプレーヤーたち（WHO、ユニセフ、Save the ChidrenなどのNGOたち）が注目しているのが、「赤ちゃん」です。
それはなぜか。
５歳までのこどもの死亡は、この３０年で大幅に改善されました。しかし、その結果、１９９０年には４０％程度だった新生児死亡が全体に占める割合が、２０１８年には４７％と上昇してきています。
実は、新生児死亡率自体もこの３０年で半減しています。しかし、それでも、子供の命が一番危険に晒されるのは、実は感染症や交通事故ではなく、分娩の時と生まれてから１ヶ月目までにおこる障害だ、という事実は依然として変わりません。
しかも新生児死亡の９８％は中低所得国で起こっていて、その７８％はサハラ以南のアフリカ諸国で起こっているという、地域間格差がもっとも激しい指標でもあります。
死産に関しては、２０１７年一年で２００万件あったと推定されますが、その９８％はやはり中低所得国でおこっています。特徴的なのは、死産の原因がおそらく難産にある、という点です。
というのも、これら死産の約半数は分娩中に亡くなっているからです。適切に分娩中に胎児をモニターできる能力があれば避けられたかもしれない死産があまりにも多いことを示唆しています。
これらのデータを背景として、ENAPでは２つの目標を掲げています。まず新生児死亡率の削減です。これは２０３０年までに新生児死亡率を１２／１０００出生にすることを目標としています。そして、死産率は、２０３０年までに１２／１０００出生が目標です。
２０１９年のリポート
２０１４年にスタートしたENAPですが、現状はどうなのでしょうか。新生児死亡率や死産率は順調に削減されているのでしょうか。
２０１９年のリポートによりますと、現在のままの新生児死亡率削減ペースでは、３２％の国で２０３０年までに目標を達成することは不可能だろうと述べています。死産率にいたっては、５９％が達成困難だろうとのことです。
そこで、レポートでは、上記の目標達成のために２０２５年までに改善すべき４つの指標を定めています。すくなくともこの４つの指標の改善なくしては、目標達成などあり得ないだろう、ということです。
４つの指標とは、
１）４回以上の妊婦検診受診：世界の９０％以上の妊婦が４回以上の妊婦検診を受ける
２）助産師による分娩介助：世界の９０％以上の分娩が助産師により介助される
３）産後２日目までの産後ケア：８０％以上の人が産後２日までに産後ケアを受ける。
４）小さく生まれた赤ちゃんあるいは重症の赤ちゃんが入院するレベル２施設を８０％以上の国が整備する。
１から３番目は、まあわかりますね。では、４番目のレベル２の施設とは、どんな施設のことを指しているのでしょうか。
レベル１から３までの施設は以下の通りです。
レベル１ 出生後ただちに行われるケア（例えば臍帯結紮を遅らせる、皮膚乾燥、早期母子皮膚接触）、新生児蘇生、早期母乳の開始など。新生児搬送が必要な児を判別でき、HIVなどの母子感染を防ぐことができる
レベル２ 体温管理（２kg以下の早産児で状態が安定していればカンガルーケアを実施）、経口摂取の補助ができる、点滴ができる、酸素投与できる、敗血症の診断ができて抗生剤を投与できる、黄疸の診断ができて光線療法ができる、新生児脳症の診断と管理ができる、先天奇形の診断ができ、適切な施設に搬送できる
新生児呼吸窮迫症候群（RDS)の新生児に対して、CPAPなどの一時的なケアができる。交換輸血ができる。
レベル３ 人工呼吸器を扱える。中心静脈栄養ができる。先天奇形の治療ができる。未熟児網膜症の治療ができる。
となっています。
うーん、なんかこのレベルわけ、ちょっとチグハグなような気がしないでもないですが。。。
先天奇形の診断ができるレベルをレベル２に求めていますけど、先天性心疾患を含んでいるのでしょうか？？そうなると、超音波診断装置とか必要になってきます。たしかに経皮的に酸素飽和度をみる方法の有効性も言われていますが。。。
交換輸血って。。。輸血自体手に入れるのが難しいのに、と思ってしまうのですが。。
また、RDSの治療は、薬（サーファクタント）と挿管できる設備と道具があれば、人工呼吸器がなくても治療可能です。CPAPは必要ですが。
さらに死産を減らす方法の具体的な内容に関して、あまり言及がありません。
たしかに助産師による分娩介助は大切だと思いますが、それだけで果たしてどれだけの死産を減らせるのか疑問です。
分娩中の胎児死亡が多い、との言及はリポートの中にあるのですが、それでは胎児心拍陣痛図計（CTG)を使って胎児心拍をモニターすればいいのでは、と日本の医療にどっぷりつかっている理事長なんかは思ってしまいます。
しかし２０１７年のコクランレビューではCTGが死産を減らすという効果は認めませんでした（Alfirevic, Z., Devane, D., Gyte, G. M., et al. (2017). “Continuous cardiotocography (CTG) as a form of electronic fetal monitoring (EFM) for fetal assessment during labour.” Cochrane Database Syst Rev 2: CD006066.）。
相変わらずWHOやユニセフが出す報告書は、ファンシーな開発用語ばっかりで内容がまったく具体的でないのですが、しかしそれでも、だいたい彼らが求めている内容というのがわかります。
今後は、レベル２の施設をたくさん作ることが、中低所得国の母子保健医療では求められてくるのでは、と予想されます。
これは支援をする我々にとっても知っておいて損はないのでは、と思います。
今日はこのへんで。
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